Objet : renonciation au contrat d'assurance vie n°(numéro de votre contrat d'assurance vie)
Madame, Monsieur,
J'ai souscrit le contrat d'Assurance Vie n° (numéro de votre contrat d'assurance vie) au sein de votre établissement le (date de la signature du contrat).
Ma souscription remontant à moins de trente jours, je souhaite utiliser mon droit de rétractation précisé dans l'article L. 132-5-1 du Code des assurances, et renoncer à mon adhésion au dit contrat.
Veuillez donc transférer sur mon compte bancaire n° (RIB) les sommes versées soit (sommes dépensées pour l'ouverture de votre contrat) euros, et ce, dans un délai de trente jours après réception de ce courrier.
Dans l'attente de votre retour, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Signature
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